Существует несколько видов аграфии – расстройства письма, которое тесно связано с нарушениями речи пациента. Лечение проводится только логопедами и психиатрами, специалистами, разбирающимися в медицинских причинах данного явления. Сначала проводится диагностика, чтобы выявить степень аграфии, а потом уже назначается комплекс упражнений и процедур.
Интернет-журнал сайт ставит умение писать наряду с другими сложными психическими и умственными способностями. Только человеку свойственно осваивать речь во всем его многообразии, а затем еще подключать к этому двигательную активность кистей. Письмо – это сложный навык, который требует определенной подготовки.
Чтобы что-либо написать, человек должен знать буквы алфавита, их произношение и написание. Также человек должен владеть языком, хотя бы отдельными словами. Более сложным процесс становится, когда необходимо составлять предложения. Здесь также нужно владеть знаниями грамматики и орфографии. Ко всему процессу подключается деятельность руки, которая подчиняется определенным областям головного мозга.
Если речь идет об аграфии, то ее зарождение начинается еще с момента усвоения устного языка. Человек может разговаривать, но с некоторыми нарушениями. Его умственные и интеллектуальные способности сохраняются. Также проблема аграфии не кроется в двигательной активности кистей. Проблема кроется в повреждениях головного мозга:
- Правого полушария у левшей.
- Левого полушария у правшей.
Что такое аграфия?
Аграфия подразумевает некоторое нарушение в развитии письменных навыков, когда ребенок коверкает слова, не может составлять слоги, пропускает слова и пр. Нарушается способность в письменном виде выражать свои мысли.
Аграфия не всегда является врожденной аномалией. Человек может приобрести данную патологию в середине жизни, к примеру, при повреждении сегмента задней части головного мозга. В таком случае может нарушиться функциональность движений руки либо человек просто частично потеряет навык написания текстов.
Аграфия предполагает частичную или полную неспособность человека писать тексты. У детей аграфия часто развивается на фоне:
- Алалии – несформированности функций речи.
- Поражения мозга.
- Речевого расстройства, что связывают с проблемами освоения речи.
У взрослых возникает на фоне афазии – речевой дисфункции.
Виды аграфии
Нарушение навыка письма можно разделить на три большие категории-виды:
- Аграфия.
- Дисграфия – стойкое нарушение грамматики и орфографии во время письма, что связано с поражениями высшей ЦНС. Причинами этого становятся наследственные патологии, инфекции, травмы и болезни ЦНС, неравномерное развитие отдельных полушарий, что наблюдается во младенчестве. Дисграфия может развиться на фоне сильной увлеченности компьютером или телевизором. Дети могут быть достаточно умными и развитыми по другим предметам, однако на уровне письма они постоянно совершают многочисленные ошибки.
- Дизорфография.
Каждое из расстройств письма делится на виды. Аграфия бывает:
- Амнестическая (чистая) – проявляется в виде неспособности написать нормально текст под диктовку или при сопровождении звукового аналога. Однако при списывании у человека не возникает проблем. В легкой форме может сопровождаться синдромом Герстмана (когда человек частично не ощущает своего тела). В тяжелой форме формируется зеркальный подвид написания слов.
- Апраксическая – самостоятельное заболевание или следствие идеаторной апраксии. Человек не способен не то, что написать какие-то слова, но и вообще держать ручку. Это касается как написания под диктовку, так и при списывании.
- Афатическая – развивается на фоне афазии (расстройство речи), при которой страдает слуховая и речевая память, фонематическая разновидность слуха.
- Конструктивная – следствие конструктивных изменений в строении головного мозга.
- Афферентная – неспособность распознать, какой звук на каком месте в слове располагается. Человек не способен распознавать идентичные звуки. В такой ситуации человек просто использует те буквы, которые схожи по звучанию.
- Эфферентная – когда человек может писать буквы, однако сложности возникают при написании слогов или целых слов. Здесь в письме могут отмечаться написание отдельных букв, недописанные слова, перестановка букв, что связывают с неспособностью мозга переключаться от одной буквы к другой.
Дисграфия делится на такие виды:
- Акустическая.
- Оптическая – человек не способен воспринять, как пишутся буквы, поскольку нарушено его зрительное запоминание.
- Аграмматическая.
- Артикуляторно-акустическая.
- Вследствие нарушения звукового синтеза и анализа.
- Сенсорная – расстройство буквенно-звукового анализа. Возникает на фоне неспособности написать текст под диктовку, поскольку человек не способен понять и отличить звуки при их звучании. Человек способен списывать побуквенно или копировать.
Специфическая аграфия возникает при неспособности самостоятельно написать текст, что связано с невозможностью придумать текст, спланировать его написание, а также контролировать процесс письма.
Причины аграфии
Главной причиной аграфии врачи называют органическое поражение коры головного мозга, к чему могут привести следующие факторы:
- Травма головы.
- Геморрагические или ишемические формы инсульта.
- Новообразования доброкачественного или злокачественного характера.
- Воспалительные процессы инфекционной природы.
- Негативное воздействие токсинов на организм и головной мозг.
Также причиной называют родовую травму, когда в младенчестве малыш не старается говорить, с годами не интересуется письмом, а в более старшем возрасте даже не может выразить свои мысли на уровне устной речи.
На формирование навыков письма влияет то, как работает головной мозг при восприятии устной речи, способен ли ребенок вообще слышать и распознавать различные звуки. Также письмо зависит от уровня развития устной речи, словарного запаса и богатства слов.
При аграфии могут наблюдаться различные поражения головного мозга:
- Височная доля мозга при поражении приводит к тому, что человек не способен нормально воспринимать и воспроизводить звуки.
- Поражение задних сегментов 2-й лобной извилины приводит к развитию чистой аграфии.
- При сбое работы между полушариями воспроизводится зеркальный тип аграфии, что чаще встречается у левшей или у интеллектуально отсталых пациентов.
Аграфия проявляется в частичном или полном нарушении письма, когда человек не способен написать букву, слог, целое слово, соединять буквы, составлять предложения, пропускает или переставляет в слове буквы. При этом интеллектуальные навыки и ранее развитые умения письма не нарушены.
Распознать аграфию можно по тому, что человек не способен самостоятельно писать, писать под диктовку или переписывать. Также может отмечаться зеркальное написание слов, букв и даже предложений.
Диагностика и лечение аграфии
Только специалист может назначить лечение, которое частично или полностью поможет в выздоровлении. Для начала проводится диагностика аграфии, что несложно, поскольку уже при рассмотрении текста, написанным самим больным, становится очевидно его заболевание. Диагностика также проводится путем осмотра и неврологических тестов. Проводится опрос больного и его родителей, если речь идет о ребенке.
Далее нужно выявить причину заболевания. Это сделать намного сложнее, поскольку сам больной не знает, с какого момента у него возникла аграфия, если речь не идет о взрослом человеке. Так, назначается проверка работы головного мозга с целью выявления очага поражения:
- Рентген.
- Электроэнцефалография.
Лечение проводится путем постановки на учет к невропатологу, который назначает курс лекарств и прописывает специальный курс по восстановлению навыков письма. Пациент проходит как индивидуальные, так и групповые тренировки, что способствует выздоровлению. Прежде чем скорректировать навыки письма, специалисты акцентируют внимание на устной речи, устраняют пробелы в ее развитии, чтобы затем перейти к устранению инертности и пробелов в письме.
Также пациент становится на учете у психиатра и логопеда. Логопедические занятия направлены на то, чтобы совершенствовать навыки устной речи, когда человек будет отрабатывать звуки и буквы, приучаться к их произношению и написанию.
Подключается к тренировкам ЛФК, что доказано практическими занятиями, когда физические упражнения способствуют быстрому усвоению знаний. Более того, письмо является частью физической активности. Даже при обучении здоровых детей сначала тренировка происходит на уровне движения мелкой моторики руки. Если постоянно тренировать руку писать буквы, тогда это будет способствовать улучшению навыков.
Музыка и пение также подключаются с целью разработки голосовых связок, восприятия звуков и проговаривания слов. Игра на музыкальных инструментах способствует освоению двигательной активности.
Самым главным в лечении остается настроение родителей, которые должны своевременно обратиться за помощью к врачам, а также поддерживать ребенка на всем пути его выздоровления. Также сами родители должны заниматься с ребенком, а не перекладывать всю работу на специалистов. Здесь важно эмоциональное и устное общение, чтение книг, ведение диалогов с ребенком. Также можно увлечь малыша рисованием, что будет способствовать укреплению и развитию мелкой моторики.
Чем больше положительных эмоций ребенок будет получать от устного общения и письменной работы, тем быстрее он всему научится. Этому будет способствовать лечение главной причины, которая кроется в работе головного мозга. Если врачи способны устранить патологию головного мозга, тогда аграфию можно будет вылечить полностью.
Прогнозы
Аграфия не дает однозначных прогнозов, поскольку ее причины лежат не в психологических факторах, а в поражении головного мозга. Если врачи способны устранить проблему на физиологическом уровне, тогда аграфию можно будет полностью излечить.
С пациентом должны работать специалисты. Проблему не следует игнорировать или не исправлять. Сама по себе аграфия не исчезнет, а человек значительным образом окажется неприспособленным к обществу. В некоторых случаях детям с аграфией удается учиться со здоровыми детьми в общеобразовательной школе. Если же проблемы достаточно серьезные, тогда предлагается домашнее обучение и посещение занятий со специалистом.
Аграфию невозможно устранить самостоятельно, особенно если причины заключаются в поражении головного мозга. Только врачи способны выявить область поражения и устранить ее.
Аграфия – это ограничение способности писать, зарождающееся при дисфункции речевых процессов. Аграфия может обнаруживаться в абсолютной утрате навыка или в грубом коверкании слов, пропусках букв, нарушении в слиянии слогов или букв в слове. Зачастую нарушение написания возникает при отсутствии координационной дисфункции верхних конечностей, на фоне сохранности мыслительной деятельности. Аграфия зарождается вследствие повреждения задних сегментов лобной извилины. У малышей аграфия является проявлением алалии (несформированность функции речи), возникающей вследствие поражения мозга. Помимо того, рассматриваемое отклонение также отмечается у детей, имеющих речевые расстройства, обусловленные проблемами с овладением звуковым рядом слова, отклонением в звуковом разборе слов. У взрослых лиц аграфия является проявлением афазии (речевая дисфункция).
Причины аграфии
Сложносоставным процессом психики считается письмо, поскольку имеет прямое отношение к процессам психики и , а помимо этого, задействует двигательную сферу.
Аграфия что это такое? Рассматриваемое отклонение подразумевает дефект письма, обусловленный речевыми отклонениями при сохранности двигательной функции верхних конечностей. Часто встречаемыми факторами, провоцирующими рассматриваемый недуг, считаются дефекты в графической символизации и аномалии в фонематическом восприятии. Как правило, аграфия зарождается у малышей, страдающих несформированностью устной речи, которая часто бывает не явной. Они не могут осознать целостно звуковой ряд слова. Дети воспринимают слово только со стороны смысла. Фонема слова с речевым смыслом у них не соотносится, поэтому, установление буквенно-звуковой ассоциации затруднено.
Главным фактором зарождения рассматриваемого отклонения считается поражение коры, которое вызывают ниже приведенные причины: различные опухолевые процессы, травмирование головы, мозговое кровоизлияние или ишемический инсульт, инфекционно-воспалительные процессы, токсическое отравление.
Кроме перечисленных факторов, признаки аграфии у самых маленьких обитателей планеты могут появиться вследствие родовой травмы. Различают такие вариации травмы, при которых кроха научиться говорить не может, следовательно, и писать он не способен. Другими словами, сопутствует отклонение в письме.
Аграфия у взрослых лиц сопровождается афазией, характеризующейся утратой способности выражать собственные мысли посредством устной речевой функции. При этом более часто описываемый недуг является симптомом иной патологии, а не протекает как отдельное заболевание.
Симптомы аграфии довольно однообразны. Прежде всего, рассматриваемый недуг проявляется отклонениями в письме, выражаемой либо в полной утрате умения, либо в нарушении строения слова, пропуске литер или слогов, неспособности соединять отдельные литеры в слоги или слова. Наряду с этим интеллектуальная функция сохранена, навыки письма сформированы.
Виды аграфий
Можно выделить такие разновидности аграфий, как сенсорная и оптическая, афферентная и эфферентная моторные отклонения.
Расстройство буквенно-звукового анализа возникает вследствие пороков фонематического слуха, что приводит к сенсорной форме недуга. Ее стержневым механизмом является аномалия акустического понимания речи, нарушение различения звуков. Главный дефект представлен распадом всех вариаций письма, но в первый черед написания на слух.
Симптомы аграфии, рассматриваемой разновидности, заключаются в абсолютной потере умения писать либо в серьезных, литеральных параграфиях, которые выражаются в замене восприятия звуков, разнящихся по акустико-артикуляционным признакам.
При сенсорной разновидности аграфии нарушается слуховое написание и самостоятельное написание, меньше отклонений наблюдается при списывании. Больной либо списывает побуквенно, либо копирует написанное.
Афферентная моторная форма зарождается вследствие поражения нижних сегментов постцентральной извилины. При операции написания всегда принимают участие скрытые артикуляции. По причине наличия дефектов в речевых кинестезиях при этой разновидности аграфии больные утрачивают артикуляционные грани между звуками, схожими по генезису. Центральным проявлением является расстройство написания звуков, схожих по месту и способу их формирования.
Признаки аграфии этой разновидности представлены литеральными параграфиями, выражающимися в подмене звуков иными, при слиянии согласных возникают их пропуски, также отмечаются пропуски в середине слова целых слогов. При рассматриваемой форме недуга расстраиваются все вариации письма, кроме списывания.
Эфферентная моторная форма зарождается вследствие поражения либо отклонения в функционировании задних сегментов лобных извилин. Здесь трудности не представляет написание отдельных литер. Сложности возникают при стремлении написать целое слово или слог. Основой этих нарушений является сбой в механизме переключения, иными словами возникает расстройство денервационных механизмов. Клиническая картина проявляется в оплошностях при письме вплоть до исчезновения навыка, персеверациях, перестановках или пропусках букв, недописании слов. Наблюдаются сложности при формировании из отдельных литер слов.
Оптическая форма недуга возникает вследствие повреждения нижних сегментов теменных и затылочных зон коры, которые интегрируют зрительный опыт. Это вызывает нарушение восприятия образов букв. Проявляется рассматриваемая форма недуга, прежде всего, буквенно-пространственными параграфиями.
Помимо перечисленных вариаций недуга, аграфию также классифицируют на:
— афатическую, появляющуюся при афазии по причине повреждения левого сегмента височной коры, проявляется дефектом в слухоречевой и аномалиями в фонематическом слухе;
— чистую, то есть не обусловленную иными синдромами, возникающую вследствие повреждения задних сегментов лобной извилин главного полушария;
— конструктивную, зарождающуюся вследствие конструктивной афазии;
— апрактическую, зарождающуюся на фоне идеаторной афазии.
Специфическую разновидность аграфии составляют расстройства написания, вызванные повреждением лобных сегментов, когда страдает письмо одновременно с иными видами целенаправленных произвольных психических процессов. Здесь в большей мере наблюдаются дефекты самостоятельного активного написания из-за расстройства замысла, кодирования процесса написания и контроля над написанием букв.
Диагностика и лечение аграфии
Поскольку нарушения функции написания характеризуются яркими клиническими признаками, часто наблюдаются в совмещении с иной симптоматикой, то диагностировать рассматриваемую патологию довольно просто. Диагноз можно определить непосредственно после проведения тщательного осмотра невропатологом. Гораздо сложнее определить этиологический фактор недуга. Прежде всего, медикам необходимо определить локализацию в мозге аномального очага. После определения места расположения источника патологии специалисты переходят к этапу установления причины.
Процедура диагностирования начинается с подробного опроса взрослой родни больного. Затем проводятся разнообразные неврологические исследования при помощи специфических диагностических методов, таких как: ЭХО-энцефалография (исследование структурных единиц мозга), рентгенография черепа, реовазография (исследование циркуляции крови), компьютерная (послойное изучение структуры органа) и магнитно-резонансная томография, электроэнцефалография.
Лечение аграфии характеризуется длительностью. Основой коррекционного воздействия считается этиологическая терапия, обусловленная генезом недуга. Кроме того, особое место в успешной терапии занимает психотерапия, тренировки с логопедом (логоритмика), лечебная гимнастика, музыкальная терапия. Фундаментом успеха при нарушениях написания являются: своевременность начала в лечении, его многоэтапность и комплексность.
Лечение аграфии также предполагает регулярные тренировки навыка написания, включающие списывание текста, диктанты. Медикаментозная терапия базируется на назначении фармакопейных средств, воздействующих на улучшение питания мозга, активизации его процессов.
В нейропсихологической картине нарушения эта форма аграфии идет в синдроме акустико-мнестической афазии, т.е. с симптомами нарушений объема акустического восприятия, с замещением симультанного восприятия сукцессивным, с нарушением называния предметов, с дефектами повторения речи и др. В психологической картине на первое место выступает нарушение перцепторных образов и образов-представлениий, а также и образов символических знаков. Грубо нарушается и акустическое восприятие со стороны сужения его объема при сохранности других видов восприятия, внимания, целенаправленности и организации вербального и общего поведения, мотивов к письменной речи.
Сам процесс письма характеризуется осознанностью, произвольностью, замедленностью и особого типа ошибками: а) незаконченность слов при их написании (при самостоятельном письме и письме на слух), б) замещение одной части слова другой. Все это протекает на фоне сохранности сенсо-моторной организации письма, но нарушается объем акустического восприятия, имеет место отрыв знака (буквы) от ее образа-представления. Больные оперируют только символами (не знаками) в отрыве от их содержания. Этот же дефект проявляется и в устной речи, когда больные произносят слова правильно, но не понимают их значения и смысла. В письменной речи этот феномен также имеет место: больные не всегда понимают написанное и прочитанное ими и не всегда могут перевести устную речь в письменную.
Центральным механизмом нарушения письма в этом случае является, по нашему мнению, нарушение объема восприятия, рассогласование знака и его значения, нарушение образов-представлений.
Центральным, дефектом является нарушение письменной речи как высшей формы письма.
Восстановление письма при этой форме аграфии направлено прежде всего на преодоление сужения объема восприятия. Здесь показал себя весьма эффективным метод расчленения слова (фразы, текста) на части, доступные восприятию больного. Перед написанием слова (фразы) оно сначала разбивается на части, каждая из них повторяется больным несколько раз и записывается, и так каждая часть слова, затем слово пишется целиком самостоятельно и затем на слух. Так усваивается письмо 20-30 слов.
Пример. Звучит слово «самолет» (+ картинка) 1) са-мо-лет
2) само-лет
3) самолет
а) са мо лет само лет самолет
повторение
б) са мо лет само лет самолет
в) са мо лет само лет самолет
написание
г) са мо лет само лет самолет
Еще раз самостоятельное письмо слова «самолет» под диктовку.
Упражнения: а) включение пропущенного отработанного слова (самолет) в разные фразы и тексты, б) самостоятельная разбивка слова на части и запись его сначала по частям, затем целиком и др.
Таким же методом идет работа и над восстановлением письма фразы и текста. Более подробно этот метод описан нами в других работах.
Эти же нарушения письма нередко встречаются у младших (и даже у старших) школьников. В этом случае также необходимо работать над расширением объема акустического восприятия и перевода сукцессивной формы восприятия в симультанную. Наиболее адекватным и здесь является описанный выше метод. Второе направление восстановительного обучения предусматривает работу по восстановлению предметных образов-представлений, символических образов и связи их со словом (буквой, фразой, текстом). (СНОСКА: Цветкова Л С. Нейропсихологическая реабилитации больных М.: Изд-во МГУ, 1985; Цветкова Л С Афазия и восстановительное обучение М.: Изд-во МГУ, 1988).
Существуют еще две формы аграфии, идущие в синдроме речевых нарушений. Это формы аграфии, при которых письмо нарушается как письменная речь еще более, чем при выше описанной форме, которая все же примыкает к нарушению сенсорных условий протекания письма (сужение объема восприятия). Динамическая и семантическая формы аграфии, идущие в синдроме соответствующих форм афазии, не имеют отношения к нарушению сенсомоторных или моторных механизмов письма. В этих формах аграфии письменная речь нарушается как средство выражения мысли и формируются эти аграфии при нарушении самых высших уровней в организации письменной речи. При динамической аграфии центральным механизмом является нарушение внутренней речи, общей и вербальной предикативности. Эти механизмы ведут к нарушению активности в создании структуры фразы, ее динамики, их взаимодействия в структуре текста. Нарушения письменной речи в этом случае выступают как часть синдрома общепсихологической двигательной и интеллектуальной инактивности, инактивности личности и в целом - психологической деятельности. Центральным дефектом является нарушение актуализации и построения структуры фразы, нарушение порядка управления согласованием слов внутри фразы и фраз внутри текста. В случае семантической аграфии мы также имеем дело с нарушением высокого уровня организации письма: здесь возникают трудности употребления определенных сложных логико-грамматических конструкций (употребление предлогов, сравнительных конструкций, конструкций сложноподчиненных предложений и др.).
И в том, и в другом случае также возникают самостоятельные задачи восстановительного обучения и применяются адекватные структуре дефекта методы обучения. Неправильно было бы думать, что эти формы нарушения письма устранятся самостоятельно, как только появятся успехи в восстановлении устной речи. Конечно, восстановление письма зависит здесь от восстановления устной речи, но в определенных пределах. Это станет понятным, если вспомнить, что строение устного высказывания и письменного резко отличаются друг от друга, так как письменная речь всегда монологическая, в то время как устная речь чаще всего диалогическая, и тем более у больных в процессе обучения речи.
Больных с динамической аграфией обучают составлению плана изложения (сочинения), учат умению конструировать письменные предложения - длинные сложносочиненные и сложноподчиненные, дистантные, безличные предложения и др., проводить осознанный анализ структуры предложения, ошибок и др.
Больных с семантической аграфией обучают сначала письму коротких простых предложений с последующей их трансформацией в сложные. Таким образом, как видно из анализа, нарушения письма почти всегда сопровождают афазию. В зависимости от сущности афазического синдрома в основе нарушения письма могут лежать разные механизмы, проявляющиеся либо в распаде слухового образа слова, либо в дефекте звукопроизносительных схем, либо в нарушении осознания последовательности звуков в слове, либо в нарушении динамической сукцессивной структуры предложения и целого текста. Однако клиника аграфии выходит за пределы нарушений письма, связанных только с речевыми расстройствами. Аграфия распространяется на затылочные и теменно-затылочные системы левого полушария и входит в синдром уже не речевых расстройств, а оптических, оптико-мнестических или пространственных нарушений (А.Р. Лурия, О.П. Кауфман, Б.Г. Ананьев и др.).
Глава 6. НЕРЕЧЕВЫЕ ОПТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АГРАФИИ
6.1. Оптико-пространственная аграфия
В предыдущих главах были показаны значение и роль для нормального протекания процесса письма акустического, фонематического, артикуляторно-кинестетического анализа звуков слова, а также и его динамической, сукцессивной структуры. Нарушение каждого из этих структурных компонентов приводит к нарушению письма, но всякий раз по-разному, что зависит от нарушения одной из перечисленных выше форм анализа (факторов). Однако все эти процессы составляют как бы содержание, основу графических знаков - букв, в которых и выражается письмо, единицей которого является не артикулема или фонема, а графема, каждая из которых имеет свое начертание и соответствует определенной артикулеме и фонеме.
Графема - это обобщенный и полимодальный графический образ звука-буквы. В ее состав включены и зрительные, и акустические, и двигательные компоненты. Графема имеет две формы выражения - печатные и рукописные буквы, резко отличающиеся друг от друга по оптическому образу, и каждая форма имеет еще две подгруппы букв - заглавные (прописные) и строчные, тоже отличающиеся друг от друга. Наличие такого разнообразия буквенного выражения одного звука в составе одной графемы и ее обобщенный характер делают восприятие и опознание буквы при чтении и актуализации ее образа-представления при письме весьма трудным процессом как при обучении детей письму, так и при восстановлении письма при оптических формах аграфии. Артикулема, фонема и графема находятся в тесном взаимодействии и представляют собой иерархическую структуру. Чтобы написать слово, нужно вычленить все его звуки, соотнести с соответствующими артикулемами, актуализировать соответствующий зрительный образ буквы и затем перевести на моторный образ и нужную серию движений руки.
Весь этот процесс написания слова и роль каждого из его структурных компонентов, их взаимозависимость, трудности перекодирования фонемы в артикулему, а затем в графему и соответствующие движения руки особенно четко обнаруживаются при обучении детей письму в школе и при его распаде при различных по этиологии поражениях мозга и у детей, и у взрослых. Однако у взрослого человека письмо является навыком, протекает в автоматизированном режиме и становится средством письменной речи, осуществляемой осознанно и произвольно. Графема так же, как фонема и артикулема, может быть нарушена, и тогда нарушается письмо, но уже не как речевой процесс.
Неречевые формы аграфии связаны с дефектами процесса восприятия разной модальности - зрительно-пространственного и зрительного. В клинике мозговых поражений эти виды аграфии протекают в синдроме различных форм агнозии, и связь с речью в этих случаях имеет место на базе отдаленных отношений. Участие этого звена в структуре и протекании письма особенно отчетливо представлено при его формировании у детей. При начальном обучении детей письму трудности, связанные с зрительным и зрительно-пространственным восприятием (или актуализацией образа буквы), встречаются часто и, как правило, оказываются стойкими. Наиболее часто у детей встречается так называемое «зеркальное письмо», выражающееся в том, что дети путают буквы, близкие по конфигурации и отличающиеся лишь их пространственной ориентацией. Все мы имели возможность наблюдать это «зеркальное письмо» в быту у детей 5-7 лет, которое сопровождается неумением различить левый и правый ботинок, переднюю и заднюю стороны рубашки и т.д. Именно в синдроме пространственных нарушений и протекает «зеркальное письмо», при котором дети (и взрослые пациенты) пишут зеркально многие буквы, которые отличаются друг от друга только пространственной характеристикой (ш - т, Я - R, п - и, б - д и др.). Чаще всего «зеркальное письмо» обнаруживается у детей с явными или «стертыми» признаками левши. Как показали исследования А.Р. Лурии, С.М. Блинкова и др., «зеркальное письмо» чаще всего возникает при поражении нижнетеменных отделов коры левого полушария, так как эти системы мозга окончательно созревают позже других зон мозга. Их самостоятельное вступление в работу запаздывает, и поэтому детей необходимо обучать пространственному анализу, пространственной ориентировке на месте, осознанию пространственной «схемы тела» и др. Помимо этого для детей представляет большую трудность перешифровка звука в буквенный знак, а затем начертание I (написание) этого знака. Нелегко дается детям и дифференцирование близких по зрительным характеристикам буквенных знаков (и - ш, с - е, ж - лги др.).
Таким образом, мы видим, что письмо не исчерпывается анализом сенсорного и моторного состава слова, как это представляли еще совсем недавно. Необходимо еще вычлененные из звучащего слова звуки перевести в адекватные им графические знаки - графемы. Именно в этом звене письмо нередко нарушается; особенно часто этот дефект задерживает и затрудняет формирование письма у детей. Эти трудности связаны с поражением или недоразвитием определенных зон коры левого полушария головного мозга.
Какие же мозговые зоны обеспечивают зрительную и зрительно-пространственную организацию письма? В настоящее время известно, что с интеграцией зрительного опыта и его пространственной организацией связаны нижнетеменные и затылочные зоны левого полушария мозга и поражение этих участков мозга приводит к нарушению оптического и оптико-пространственного восприятия и образов-представлений букв, что и лежит в основе нарушений письма по оптическому типу. Эти формы аграфии возникают при поражении коры нижнетеменных и теменно-затылочных отделов левого полушария головного мозга. Теменно-затылочные области мозга являются тем аппаратом, который осуществляет целостное зрительное восприятие, переводя зрительные ощущения в оптические образы, сохраняет эти образы, дифференцирует их и, наконец, реализует эти обобщенные формы зрительного и пространственного познания. Поражение нижнетеменных отделов ведет к нарушению наиболее сложных форм ориентации в пространстве, связанных с понятием «правое - левое», но не затрагивает структурной организации зрительно воспринимаемых образов. При поражении теменно-затылочных областей мозга встречаются более грубые случаи. Очаг, расположенный в пределах затылочной коры, не вызывает нарушение пространственной ориентировки, а гораздо более тяжелое и грубое нарушение, которое принимает формы оптического отчуждения графем (это поражение затылочных, а иногда затылочно-височных отделов), проявляющееся в нарушении оптических образов букв. (Сноска: Цветкова Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных. М.: Изд-во МГУ).
У больных появляется симптом отчуждения буквы, ее связи с определенным звуком/ и они начинают искать нужный образ, нередко заменяя одну букву другой, близкой по графическому изображению. В этом случае распадается и графема, т.е. у больных может остаться сохранным один какой-либо знак графемы - или печатный, или рукописный из-за распада обобщенного образа буквы.
Природа, механизмы и структура нарушения письма во всех этих случаях отличны от вышеописанных речевых форм аграфии, и в основе нарушения здесь лежат не дефекты акустического или кинестетического анализа звука, не дефекты фонем и артикулем и не нарушение сукцессивной организации слова, а распад оптических и оптико-пространственных схем букв. Оптические аграфии рассматриваются в синдроме гностических расстройств.
Наиболее часто в клинике оптических аграфий встречаются 3 типа нарушений письма - оптическая, оптико-пространственная и оптико-мнестическая формы аграфии. Четвертый тип - апрактогностический - встречается редко. Сущность всех оптических аграфий заключается в том, что графема нарушается в этом случае не как речевая единица, а как зрительный и зрительно-пространственный ее образ-представление. Кроме того, во всех формах оптической аграфии нарушается сложный процесс перешифровки звука в букву. Поражение нижнетеменных отделов ведет к дефектам (или к нарушению) актуализации зрительно-пространственного образа и графемы, что и является центральным механизмом нарушения письма при; оптико-пространственной аграфии. В этих случаях у больных сохраняется графический образ звука - графема, которую нужно написать, но нарушаются восприятие и актуализация пространственного расположения элементов буквы. Особенные трудности больные испытывают при написании букв, имеющих четкую пространственную ориентацию (и - п, е - э, б - д и др.), что является центральным дефектом при этой форме нарушения письма, идущем в синдроме расстройства пространственного восприятия и образов-представлений.
В клинической картине нарушения письма на первое место выступают литеральные пространственные параграфии, поиски нужной буквы, либо осознанные поиски пространственного расположения нужных элементов буквы при письме. У больных возникают трудности при ориентировании в пространстве - они не могут найти свою палату, правильно одеть рубашку, халат, путают «левое» и «правое», «низ» и «верх». Нередко в этом синдроме имеет место и пространственная акалькулия.
В психологической картине нарушения на первое место выступают дефекты пространственных образов-представлений и нарушения координирования элементов букв в пространстве при их написании.
Центральной задачей восстановительного обучения письму в этих случаях аграфии является восстановление зрительно-пространственных представлений, умения ориентироваться в пространстве, осознания связи пространственной ориентации буквы с ее значением и т.д. 6.2. Оптическая аграфия
Другой тип оптической аграфии заключается в утере обобщенного оптического образа буквы, обозначающего конкретный звук: графема в этом случае перестает выполнять функцию обозначения определенного звука.
Известно, что в восприятии существуют разные уровни обобщения воспринимаемого объекта. Сначала воспринимается глобальный образ, под который подпадает ряд объектов, в целом похожих на воспринимаемый. Этот этап восприятия и распознавания объекта (буквы) протекает без анализа всех признаков объекта и его специфических, присущих только ему признаков. И только после следующего этапа аналитического рассмотрения объекта (буквы), на котором образ обогащается целым рядом признаков и главным отличительным признаком, снова наступает этап обобщенного восприятия образа объекта, который уже опознан и включен (обобщен) в группу объектов на основе его отличительных, смыслоразличительных признаков.
На этой основе формируется и константность обобщенного образа объекта, явления (в том числе буквы). Именно эта высшая форма обобщения на основе выделения существенных признаков объекта и нарушается при оптической аграфии и алексии. Но остается способность к глобальному (или низшему уровню обобщения) восприятию объектов (и букв). Однако наступает феномен «отчуждения» графемы, буквы от ее значения и смысла, так же, как при акустической аграфии, наблюдается феномен смыслового отчуждения, но не буквы, а звука.
Больные с этой формой аграфии хорошо вычленяют звуки речи, но у них распадается константный и обобщенный образ буквы. Нарушение константности и обобщенности буквы и является центральным механизмом оптической аграфии. Центральным дефектом в этом случае является нарушение дифференцированности оптического образа < буквы, замена одних букв другими, близкими по глобальному оптическому образу и конструкции (а - о - е, и - п - н, ш - и - п, с - х - к, в - р, Б – В – Р и т.д.). В клинической картине оптической аграфии обнаруживаются поиски нужной буквы, ошибки по типу замены одной буквы другой, сходной по рисунку (литеральные оптические параграфии), замедленность |и произвольность процесса письма.
В психологической картине нарушения для этой формы аграфии |является характерным, с одной стороны, размытость образа буквы, дефекты вычленения ее существенных компонентов, несущих на себе значение - микрознаков (Б - В, И - И, Г - П - Т, Н - Пи т.д.), а с другой - распад обобщенного образа (высшего обобщения) буквы и [замена его конкретным, единичным и присущим только данному субъекту (некоторые больные, например, могли писать букву «Д» только как «д», букву «Р» только как «Р»). Из-за дефекта обобщенности образа буквы эти больные испытывали трудности перерода от одного вида буквы к другой внутри одной графемы (Д, Д д). Именно в этой связи при этой форме аграфии нередко остается более сохранным письмо одним каким-либо шрифтом - либо рукописным, либо печатным, с трудностями или полной невозможностью перехода от одного шрифта к другому. Нарушаются прежде всего такие виды письма, как самостоятельное и диктант, списывание остается более сохранным.
Этот вид аграфии идет в синдроме оптической предметной агнозии, акалькулии, алексии. Нередко встречаются случаи нарушения письма,
Когда графический образ буквы и ее пространственное расположение сохраняются, но исчезает ее значение. Такие больные часто обозначают
Правильно выделенные из речевого потока звуки несоответствующими [буквами. Это расстройство квалифицируется как оптико-мнестическое нарушение письма, которое имеет прямое отношение к патологии речевой организации оптического гнозиса. Эта форма аграфии находится на стыке речевых и оптических процессов и часто идет в синдроме амнестической афазии. Известно, что речь организовывает все психические функции и регулирует их протекание. В этом виде аграфии отчетливо обнаруживается рассогласование речевых и перцепторных процессов, в основе чего, возможно, лежит нарушение межанализаторных связей - речедвигательного и зрительного анализаторов. Эта форма аграфии - сложная и требует особого внимания к методической стороне восстановительного обучения. Она нередко протекает в синдроме амнестической афазии, при которой также нарушается называние, но не буквенных знаков, а предметов. Восстановительное обучение здесь должно быть направлено на восстановление образов - предметов и буквенных знаков и их связи с наименованием. Здесь можно применить те же методы, которые были разработаны и описаны нами в другой работе1.
Таким образом, сущность всех форм оптической аграфии заключается в нарушении графемы не как речевой единицы, а как единицы оптического и оптико-пространственного восприятия. Во всех этих случаях нарушается графема как единица письма, тесно связанная с ее звуковым и кинестетическим уровнями. Однако есть такая форма аграфии, при которой графема не нарушается, а нарушается лишь ее начертание, написание и происходит это из-за нарушения оптико-моторных связей. При письме букв у таких больных искажается лишь само начертание буквы, графема же остается сохранной. Это так называемая апракто-агностическая форма оптической аграфии. Больные этого типа никогда не пишут, скажем, вместо В - К или С. Они всегда пишут ту графему, которая им была задана. Замены одних букв другими у них не бывает. При письме они легко переходят от написания одной буквы к другой внутри одной графемы (от большой к маленькой, от рукописной к печатной). Они знают, что Д, д, Ъ являются буквами одной графемы, но при письме ими искажается само графическое начертание буквы. Буква обычно распадается здесь по тем же закономерностям,- что и любая другая оптическая структура - не как речевая единица, а как рисунок, как оптико-моторная единица.
Здесь весьма полезны разнообразные методы, способствующие восстановлению взаимодействия зрительного гнозиса и праксиса, восстановлению оптико-моторных связей. Наиболее эффективным здесь может оказаться метод рисования, все его виды: срисовывание, дорисовывание, рисование по слову и спонтанное, рисование предметов и геометрических фигур и т.д. И только после этой работы переходят нек письму, а к рисованию букв с последующим переходом к их письму как буквенному знаку звука, речи.
6.3. Методы восстановления письма при оптических формах аграфии
В этом разделе мы остановимся более подробно на анализе методов и динамики восстановления письма при одной из форм неречевых аграфий - оптической аграфии, которая трудно поддается преодолению и часто встречается у детей.
Центральная задача восстановительного обучения письму при оптической аграфии заключается в восстановлении константных и обобщенных образов-представлений предметов, букв, цифр, а также восстановление тонкого дифференцированного предметного восприятия и восприятия букв. При оптической аграфии главным дефектом является невосприимчивость к микрознакам, которыми отличаются начертания разных букв и которые и наделяют букву собственным наименованием (как и фонема при акустическом восприятии, выполняющая смыслоразличительную роль как в восприятии, так и в написании слов). Поэтому все методы при восстановительном обучении должны быть направлены на восстановление чувствительности в зрительном восприятии к этим микрознакам. Обобщенное восприятие букв остается сохранным (на низшем уровне обобщения - глобальное восприятие знака). Поэтому и ошибки при оптической аграфии - это замены одних букв другими, имеющими общее, глобальное сходство. Задача - восстановить дифференцированное восприятие букв, а для этого нужно работать над их аналитическим восприятием с последующим восстановлением обобщенного восприятия. Это общая задача восстановительного обучения письму при оптической аграфии. Конкретные задачи:
1) восстановление константных и обобщенных образов-представлений предметов, букв, цифр;
2) восстановление тонкого дифференцированного восприятия образов-представлений предметов и букв;
3) восстановление актуализации обобщенного образа буквы-графемы.
На 1-й стадии обучения полезно работать над различением не букв, а предметов (предметных картинок), близких по внешнему облику, но далеких по значению (например, лимон-апельсин-мандарин, помидор, яблоко, арбуз, дыня и т.д.), используя следующие методы. Метод классификации. Классификация проводится по семантическому признаку, затем по форме, после этого по общим признакам и, наконец, по отличительным признакам.
Метод вербального анализа. Больному предлагается ответить на вопросы: Почему эти предметы в одной группе? Почему эти предметы в другой группе? Больной должен объяснить и показать.
Метод срисовывания. Сначала предлагается копировать предметы далекие по внешней форме, затем близкие по форме. После срисовывания проводится вербальный анализ (содержание, функции, из чего сделаны, зачем нужны и т.д.), затем анализ формы - в чем общее и отличное.
Метод рисования. Предлагается нарисовать некоторые предметы (объекты): а) нарисовать фрукты (только похожие), б) нарисовать фрукты (только непохожие). Затем отметить, в чем общее и в чем разница, в чем схожесть и несхожесть во внешнем виде.
Метод дорисовывания заданных предметов. Перед больным лежит ряд незаконченных изображений предметов (фруктов, овощей, мебели) и предлагается дорисовать до определенного предмета. Сначала предмет называется больному (дорисуйте лимон), а затем, дается только инструкция - дорисовать до целого предмета и назвать его. Или предлагается дорисовать главную часть, которая делает ее непохожей на другой предмет. Например, дать рисунок лимона (не дорисовать верхнюю его часть и бугристость), апельсина (придать ему форму лимона, а больной должен увидеть разницу и нарисовать правильно), дорисовать стул до кресла (отличительные признаки должен указать сам больной), дорисовать рыбу до кита и т.д.
После подготовительной «семантической» стадии работы по вычленению существенных признаков предметов можно переходить к работе над восстановлением восприятия и актуализации образа буквы (вторая стадия). Наиболее эффективными методами восстановления оптического образа буквы, а также и тонкого дифференцированного образа-представления букв, близких по своему рисунку (Н, П, И), являются методы «конструкции» и «реконструкции» буквы. Обучение сначала проводится на уровне материальной формы действия: больной из данной ему складной буквы (деревянной, пластмассовой или картонной) составляет все возможные другие буквы. Метод направленной реконструкции буквы. Больному дается инструкция: «Перед вами лежит буква (например Р) и несколько палочек, кружочков и других элементов. Ваша задача - сделать из буквы Р буквы В, Ф, Б, Ь. Для этого вы должны реконструировать данную букву: прибавить к ней какую-либо деталь или убрать лишнюю. Это похоже на игру в конструктор». (Дается образец работы по реконструкции буквы.) Больной работает сначала вместе с педагогом, затем самостоятельно. После составления каждой новой буквы больной должен ощупать ее, назвать и записать; после этого снова написать по памяти; провести анализ всех записанных букв: что в них общего и чем они отличаются (например, Р - Ь, В, Ф, Б).
Метод ненаправленной (свободной) конструкции буквы. Основан на свободной актуализации образа буквы. В этом случае пациенту дается задание - сделать все возможные буквы из данных элементов, деталей (кружки, палочки - короткие и длинные и т.д.), но не задается исходная буква.
После серии последовательных операций, включающих опору на кинестезии (ощупывание), проговаривание, слух, а также и на вербальный осознанный анализ конструкции буквы, больному предлагается выполнить эти же операции, но уже на материализованном уровне, используя метод дорисовывания (дописывания) заданной буквы. И наконец, в конце второй стадии обучения больные уже на уровне представлений («в уме») выполняют всю серию операций с заданной буквой и устно перечисляют и пишут все буквы, которые можно построить из заданной буквы путем ее реконструкции или конструкции из элементов. Эти действия больные способны осуществлять только после относительно восстановленного знания букв алфавита, так как этот метод направлен на восстановление способности к тонкому дифференцированию при оптическом восприятии буквы. Эти занятия проводятся систематически и в течение длительного периода.
Метод осознанного сравнительного вербального анализа строения букв. В этом случае больной должен самостоятельно найти из выложенных перед ним букв сходные по внешнему виду и объяснить, в чем их сходство и в чем различие. Идеограммный метод Начертание многих букв больные запоминают по словесной семантической характеристике их конструкции или по сходству с каким-либо предметом. Например, буква О запоминается как кружок или ноль, буква С как полукруг, буква Ж - большой жук-шестиножка, буква М - метро и т.д.
ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ АГРАФИИ. v Расстройства письма начали изучаться позже, чем афазии, однако первые упоминания имеются уже в 1798 г. , затем появляются в 1829 г. в наблюдениях S. Jackson (США). В 1837 г. нарушение письма описал R. Chapter, в 1856 г. французский врач A. Trussougt привел одно наблюдение, и, наконец, в 1864 г. H. Jackson впервые дал глубокий анализ письма и определил нарушение письма как дефект осознанного произвольного процесса.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЕРМИНА «АГРАФИЯ» . Аграфия - это сложное и неоднородное расстройство письма и письменной речи(«а» - отрицание, «графо» - пишу). Термин «аграфия» приписывается V. Benedict (1865), а также W. Ogle.
ФОРМЫ АГРАФИИ: vречевые аграфии, в основе которых лежат расстройства речи; v гностические (неречевые) формы аграфии, в основе которых лежат расстройства разных видов гнозиса. Неречевые формы: vа) оптическая аграфия (симультанная и литеральная), vб) оптико-пространственная, vв) оптико-мнестическая.
РЕЧЕВЫЕ ФОРМЫ АГРАФИИ: v Эфферентная (кинетическая) моторная аграфия. v Афферентная (кинестетическая) моторная аграфия. v Сенсорные формы аграфии. Сенсорная гностическая) и акустико- мнестическая. v Динамическая и семантическая формы аграфии. (акустико-
ЭФФЕРЕНТНАЯ (КИНЕТИЧЕСКАЯ) МОТОРНАЯ АГРАФИЯ. Центральным механизмом, лежащим в основе эфферентной моторной аграфии, является нарушение кинетической организации моторной стороны устной речи и дефекты своевременной денервации предыдущего и иннервации последующего речевого акта или акта письма, что приводит к патологической инертности стереотипов в устам и письменной речи.
ЭФФЕРЕНТНАЯ (КИНЕТИЧЕСКАЯ) МОТОРНАЯ АГРАФИЯ. v Нарушение процесса переключения и является центральным дефектом в эфферентной моторной аграфии. В клинической картине аграфии этот дефект проявляется в целом ряде ошибок при письме, вплоть до его грубого распада. v Для психологической картины нарушения письма характерным является нарушение внутренней схемы слова и предложения, осознания последовательности букв в слове (слов в предложении).
АФФЕРЕНТНАЯ (КИНЕСТЕТИЧЕСКАЯ) МОТОРНАЯ АГРАФИЯ. Центральным механизмом нарушения письма при афферентной моторной аграфии и являются дефекты кинестетических ощущений, которые приводят к нарушению тонких артикуляторных движений и к невозможности четкого дифференцирования звуков по их кинестетическим основам, что и ведет к главному дефекту при письме - нарушению письма отдельных звуков, близких по способу и месту образования (таких, как Б-П-М - губно-губные, смычные; Ф-В - губно-зубные, щелевые и т. д.).
СЕНСОРНАЯ АГРАФИЯ. В клинической картине сенсорной аграфии обнаруживается либо полностью распавшееся письмо, либо грубое его нарушение. В этих случаях больной не может написать самостоятельно, и тем более под диктовку, ни одной звукобуквы или их сочетаний, ни одного слова. Центральным механизмом сенсорной аграфии является нарушение акустического восприятия речи, фонематического слуха. Центральным дефектом является практический распад всех видов письма и, прежде всего, письма на слух.
АКУСТИКО-МНЕСТИЧЕСКАЯ АГРАФИЯ. v В объективной клинической картине прежде всего обращает на себя внимание произвольность и осознанность акта письма, замедленность, дезавтоматизированность. Важным является и субъективное ощущение у больного невозможности писать. v. Центральным механизмом нарушения письма в этом случае является, по нашему мнению, нарушение объема восприятия, рассогласование знака и его значения, нарушение образовпредставлений. v. Центральным, дефектом является нарушение письменной речи как высшей формы письма.
ДИНАМИЧЕСКАЯ АГРАФИЯ. v центральным механизмом является нарушение внутренней речи, общей и вербальной предикативности. Эти механизмы ведут к нарушению активности в создании структуры фразы, ее динамики, их взаимодействия в структуре текста. v. Центральным дефектом является нарушение актуализации и построения структуры фразы, нарушение порядка управления согласованием слов внутри фразы и фраз внутри текста.
СЕМАНТИЧЕСКАЯ АГРАФИЯ. vвозникают трудности употребления определенных сложных логико-грамматических конструкций (употребление предлогов, сравнительных конструкций, конструкций сложноподчиненных предложений и др.).
Оптическая аграфия
Известно, что процесс письма не исчерпывается анализом звукового, кинестетического и динамического состава слова. Вычлененные из звучащего слова звуки необходимо перешифровать и записать в виде соответствующих им знаков - букв. Письмо нередко нарушается именно в этом звене его сложной структуры. Известно, что нижнетеменные и затылочные отделы коры левого полушария связаны с интеграцией зрительного опыта и его пространственной организацией. Поражение этих участков мозга приводит к нарушению оптического и оптико-пространственного восприятия и образов-представлений букв, что и лежит в основе нарушений письма по типу оптических аграфий. Этот вид аграфии рассматривается в синдроме гностических расстройств. Наиболее часто встречающимися в клинике оптических аграфий являются оптическая, оптико-пространственная и оптико-мнестическая формы нарушения письма.
Сущность всех оптических аграфий заключается в том, что графема нарушается в этом случае не как речевая единица, а как зрительный и зрительно-пространственный образ представления Во всех формах оптической аграфии нарушается перешифровка звука в букву.
Поражение нижнетеменных отделов ведет к дефектам акуализаиии (или к нарушению) зрительно-пространственного образа и графемы, что и является центральным механизмом нарушения письма при оптико-пространственной аграфии. В этих случаях у больных сохраняется графический образ графемы, буквы, которую нужно написать, но нарушается пространственное расположение элементов буквы. Особенные трудности больные испытывают при написании букв, имеющих четкую пространственную ориентацию (и-п, е-э, б-д и др.), что является центральным дефектом при этой форме нарушения письма. Данное нарушение письма идет в синдроме расстройства пространственного восприятия и образов-представлений. У больных обнаруживаются трудности ориентировки в пространстве-они не могут найти свою палату, правильно надеть рубашку, халат, путают «левое» и «правое», «низ» и «верх». Нередко в этом синдроме имеет место и пространственная акалькулия. В клинической картине нарушения письма на первое место выступают литеральные пространственные параграфии, поиски нужной буквы либо осознанные поиски пространственного расположения нужных элементов буквы при письме. В психологической картиненарушения на первое место выступают дефекты пространственных образов-представлений и нарушения координирования элементов букв в пространстве при их написании.
Центральной задачей восстановительного обучения письму в этих случаях аграфии является восстановление зрительно-пространственных представлений, умения ориентироваться в пространстве, осознания связи пространственной ориентации буквы с ее значением и т. д.
Другой тип оптической аграфии заключается в утере обобщенного оптического образа буквы, обозначающего конкретный звук; графема в этом случае перестает выполнять функцию обозначения определенного звука. Больные с этой формой аграфии хорошо вычленяют звуки речи, но у них распадается константный и обобщенный образ буквы. Нарушение константности и обобщенности буквы и является центральным механизмом оптической аграфии. Центральным дефектом в этом случае является нарушение дифференцированности оптического образа буквы, замена одних букв другими, близкими по оптическому образу и конструкции (а-о-е, и-п-н, ш-и-п, с-х-к, в-р, б-в-р и т. д.).
В клинической картине оптической аграфии обнаруживаются поиски нужной буквы, ошибки по типу замены одной буквы другой, сходной по рисунку (литеральные оптические параграфии), замедленность и произвольность процесса письма. В психологической картине нарушения для этой формы аграфии является характерным, с одной стороны, размытость образа буквы, дефекты вычленения ее существенных компонентов, несущих на себе значение, т. е. микрознаки (б-в, и-й, г-п-т, н-п и т. д.), а с другой - распад обобщенного образа буквы и замена его конкретным, единичным и присущим только данному субъекту (некоторые больные, например, могли писать букву Д только как д, букву Р - только как р и т. д.). Из-за дефекта обобщенности образа буквы эти больные испытывали трудности перехода от одного вида буквы к другой внутри одной графемы (Д, О, д). Именно в этой связи при этой форме аграфии нередко остается более сохранным письмо одним каким-либо шрифтом - либо рукописным, либо печатным, с трудностями или полной невозможностью перехода от одного шрифта к другому. Нарушаются прежде всего такие виды письма, как самостоятельное и диктант, списывание остается более сохранным.
Этот вид аграфии идет в синдроме оптической предметной агнозии. Центральной задачей восстановительного обучения письму при оптической аграфии является восстановление константных и обобщенных образов-представлений предметов, букв, цифр, а также восстановление тонкого дифференцированного предметного восприятия и восприятия букв.
В восстановительном обучении применяются с большой эффективностью следующие методы и упражнения. Наиболее полезным и эффективным способом восстановления оптического образа буквы, а также и тонкого дифференцированного восприятия букв, близких по своему рисунку (н, п, и), является прием «реконструкции буквы». Эти упражнения сначала проводятся на уровне материальной формы действия: больной из одной данной ему буквы (деревянной или пластмассовой и др.) составляет все возможные другие буквы, дополняя ее каждый раз недостающими для другой буквы элементами, лежащими перед ним, или устраняя лишние элементы из данной буквы (хорошо иметь составные буквы).
После серии последовательных операций, включающих опору на кинестезии (ощупывание), на проговаривание, на слух, а также и на вербальный осознанный анализ конструкции буквы, больного переводят на выполнение серии этих же операций, но уже на материализованном уровне -дорисовывание заданной буквы, и, наконец, в конце первой стадии больные уже на уровне представлений («в уме») выполняют всю серию операций с заданной буквой и устно перечисляют и пишут все буквы, которые можно построить из заданной буквы путем ее реконструкции. Эти действия начинают только после относительно восстановленного знания букв алфавита, так как этот метод направлен на восстановление тонких дифференцировок при оптическом восприятии буквы. Эти занятия проводятся систематически и в течение длительного времени.
Очень полезен осознанный сравнительный вербальный анализ строения букв. Больной должен самостоятельно найти из выложенных перед ним букв сходные по внешнему виду и объяснить, в чем сходство и в чем их различие.
Далее, начертание многих букв больные запоминают по словесной характеристике их конструкции. Например, буква о запоминается ими как «кружок» или «ноль», буква с - как «полукруг», буква ж -«большой жук-шестиножка» и т. д. (идеограммный метод письма).
Полезен и метод нахождения слов, начинающихся на одну и ту же букву. При написании эта буква как бы выносится за скобки. Работа ведется с опорой на соответствующие предметные картинки. На уроке отрабатываются названия нескольких предметов, нарисованных на картинках. Все слова (названия предметов или действий) начинаются с одной (отработанной на данном уроке) буквы. Слова записываются в столбик следующим образом:
н(ога) н(ора) н(оша)
н(абойка)
Затем дается другая группа картинок, на которых изображены предметы, названия которых начинаются с другой буквы, близкой по оптическому признаку, и слова тоже записываются.
п(отолок)
п(аровоз)и т.д.
На следующем уроке больному вперемешку предъявляются картинки и он должен разложить их в две группы, обозначенные на столе буквами н и п . Эти упражнения рекомендуется проводить со всеми буквами, усложняя сочетания букв и увеличивая объем для одновременного их сравнения. Эта работа над зрительным дифференцированным восприятием букв и их письмом с опорой на значение слова сходна с работой над восстановлением акустического дифференцированного восприятия.
Постепенно, по мере улучшения умения распознавания букв, вводятся упражнения по восстановлению знания рукописных букв. Очень полезны диктанты наиболее распространенных имен и фамилий, а также диктанты названий предметов, наиболее близких для данного больного. (Полезно подбирать слова соответственно профессии больного, а также слова, связанные с бытом человека.)
Многократное письмо диктантов имен и фамилий, привычных слов, начинающихся на ту или другую букву, помогает восстанавливать ее оптический образ через: а) сохранный моторный образ буквы, б) ее связь с определенными упроченными смысловыми связями и в) с определенными эмоциями, возникающими в связи с написанием слов, упроченных в прошлом опыте больного. Затем больному дается какой-нибудь (один или два) элемент буквы, из которого он должен самостоятельно сделать как можно больше рукописных букв.
При чтении текста больным предлагается находить и подчеркивать отрабатываемые буквы, или похожие друг на друга, или соответствующие данным рукописным и т. д. После полученных определенных успехов, т. е. когда больные уже могут самостоятельно находить многие буквы печатного (или рукописного) шрифта, могут их писать под диктовку и т. д., переходят к работе над всеми буквенными обозначениями данной графемы.
Все описанные методы, связанные с реконструкцией буквы, относятся не только к восстановлению письма при его оптическом нарушении, но также и к восстановлению чтения, нарушенного в том же (оптическом) звене. Работа по восстановлению письма у больных с оптической аграфией обычно ведется в едином комплексе с восстановлением чтения и пространственного гнозиса.
Задачей второй стадии восстановительного обучения является закрепление оптического образа рукописной и печатной буквы, но уже не отдельно, а внутри слова, где все буквы находятся в сочетании друг с другом и поэтому требуют наиболее тонкого оптического анализа при письме и чтении. Работа по анализу строения буквы внутри слова способствует восстановлению обобщенного и в то же время константного оптического ее образа. Для этого анализ структуры буквы (особенно это касается рукописного шрифта) рекомендуется проводить не отдельно, а внутри слова. Здесь нередко применяется прием вербального анализа при сравнении оптически сходных букв. Для сравнительного анализа следует подбирать слова, включающие буквы, близкие по оптическому рисунку и наиболее трудные для больных (например, двор, дрова, доброта, подарок, колесо, здоровье, соловей).
Большое значение на этой стадии обучения уделяется письму отдельных букв и целых слов с опорой на моторный двигательный образ (письмо букв, слов в воздухе рукой, письмо с закрытыми глазами). Этот способ письма существенно помогает актуализации нужного графического образа отдельных букв и целых слов.
Описанные формы аграфии, идущие в синдроме зрительного и зрительно-пространственного восприятия и образов-представлений, встречаются в клинике мозговых поражений нередко и требуют квалифицированного их распознавания и адекватных методов преодоления центральных дефектов.
Мы описали разные формы нарушений письма, возникающих в результате афазических расстройств, другие - в синдроме оптических и оптико-пространственных нарушений образа-представления буквы и трудностей его актуализации.
В зависимости от формы аграфии применяются разные методы восстановления письма. Однако общим для методики восстановления письма является необходимость создания условий для осознанной деятельности больного. Нарушенные операции письма в начале обучения должны быть предметом осознания и внешних действий больного. Опосредованное внешними материализованными опорами протекание письма и максимальное развертывание процесса - наиболее правильный путь восстановительного обучения.
В методике должны быть предусмотрены такие приемы, которые способны максимально мобилизовать работу сохранных анализаторов и тем самым создать предпосылки для выполнения нарушенной операции, но уже с помощью новых средств.
Подведем итоги.
1. Современное письмо является алфабетическим процессом, в котором звуки устной речи обозначаются определенными буквами.
2. Письмо, которое раньше (в XIX в.) рассматривалось упрощенно- как оптико-моторный акт, в современной психологии рассматривается как сложная осознанная форма речевой деятельности. Л. С. Выготский, придавая огромное значение письму в психической деятельности человека, считал, что письмо является границей, разделяющей высшие и низшие формы существования человечества.
3. Письмо является одним из видов речи и включается в состав письменной речи.
4. Взаимоотношения устной и письменной речи, в частности письма, весьма сложны. Эти виды речи имеют много как общего, так и отличительного.
5. Исторически письмо развивалось независимо от речи и только позже стало опосредоваться ею Отличия устной речи от письменной идут по разным аспектам - по генезу (времени и способу формирования), по способу протекания, по психологическому содержанию и по функциям. Устная речь - ситуативная и реализуется при наличии общей ситуации, ее единица- диалог. Письменная речь-речь контекстная, и ее единицей является монолог. Эта форма речи в высшей степени произвольный, осознанный и абстрактный психический процесс, это «алгебра речи».
6. Письмо имеет сложную психологическую структуру, включающую три уровня организации процесса - психологический, психофизиологический и лингвистический.
7. Психофизиологической основой письма является совместная работа акустического, кинестетического, кинетического, проприоцептивного, оптического и пространственного анализаторов.
8. Для своевременного и полноценного формирования письма у детей или для его сохранности при поражениях мозга необходим ряд предпосылок - сформированность (сохранность) устной речи, зрительного и зрительно-пространственного восприятия и образов-представлений, двигательной сферы - тонких движений пальцев и руки, абстракций, абстрактных способов деятельности, личности, мотивов поведения, саморегуляции и контроля собственной деятельности.
9. В клинике локальных поражений мозга имеются два вида нарушений письма (аграфий) - речевые и неречевые формы аграфии. Речевые формы аграфии (эфферентная и афферентная моторные, сенсорная и др.) идут в синдроме соответствующих форм афазии. Неречевые формы аграфии входят в синдром оптических и оптико-пространственных расстройств.
10. Методы восстановления письма должны быть адекватны механизмам нарушения. Восстановительное обучение должно идти не от симптома, а от природы и механизма нарушения письма.
11. Обучение письму при речевых аграфиях проводится совместно с восстановлением устной речи и чтения, однако, помимо общих задач и методов, восстановление письма имеет а собственные задачи и методы. При гностических формах аграфии работа ведется над преодолением нарушений оптического и оптико-пространственного гнозиса.
